Клиника «Экостом» на Колхозной пл.

Колхозная площадь, 4

Анкета пациента

Пожалуйста, заполните анкету перед первым приёмом.

Информация о состоянии здоровья необходима врачу для безопасного планирования лечения и позволит значительно сократить время оформления документов в клинике.

О вас

Нужен для расчёта дозировки некоторых препаратов, в том числе при неотложных состояниях. Можно указать примерно, с шагом 5 кг.

Документы и контакты (для ускорения заполнения документов)

10 цифр, например 6604 123456
ДД.ММ.ГГГГ
11 цифр. Нужен для передачи сведений в РЭМД — федеральный реестр электронных медицинских документов; клиника обязана передавать туда данные.

Имеются ли у вас общие заболевания?

Заболевания сердца
Перенесённый инфаркт
Перенесённый инсульт
Вирусный гепатит (А; Б; С)
Заболевания печени
Бронхиальная астма
Заболевания щитовидной железы
Заболевания уха, горла, носа
Сахарный диабет
Туберкулёз
Эпилепсия
Глаукома
Заболевания почек и мочевыводящих путей
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Онкологические заболевания

Ответьте на вопросы

Имеется ли у Вас аллергия?
Принимаете ли Вы постоянно лекарственные препараты?
Связана ли Ваша работа с вредными условиями труда?
Проводилась ли Вам лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет?
Были ли у Вас травмы головы или шеи, автомобильные аварии?
Проводилось ли Вам лечение височно-нижнечелюстного сустава?
Есть ли у Вас кардиостимулятор?
Проводилось ли Вам переливание крови?
Проводилось ли Вам общее обезболивание (наркоз)?
Хорошо ли Вы переносите обезболивание при удалении и лечении зубов?
Имеется ли у Вас кровоточивость дёсен при чистке зубов?
Бывают ли у Вас высыпания на слизистой оболочке полости рта?
Беспокоит ли Вас запах изо рта?
Отмечаете ли Вы ночное скрежетание зубов (бруксизм)?
Наблюдались ли у Вас при предыдущем стоматологическом лечении аллергические реакции, продолжительное кровотечение, какие-либо другие осложнения во время или после лечения?

Для женщин

Дополнительная информация о вашем здоровье

Отправляя анкету, вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных.